2024年，孟津区医疗保障局在区委、区政府和市医保局的正确领导下，区司法局的业务指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，紧紧围绕医疗保障工作重点，全面落实区委、区政府及市医保局决策部署，坚持“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为，不断织密扎牢医保基金监管制度笼子，积极做好医保监管执法工作，依法依规维护医保基金安全及参保人员合法权益，持续推动构建依法行政的政府治理体系，医保法治建设取得新进展。

一、行政执法工作开展情况

（一）行政执法体制机制建设

一是领导干部带头学法，认真学习领会习近平总书记关于全面依法治国的重要论述和中央、省、市、区委全面依法治理系列会议精神，把行政执法工作纳入重要议事议程。二是加强普法教育宣传，提升基金监管政策宣传覆盖面。组织开展基金监管集中宣传月活动，累计向辖区居民、各定点医药机构发放宣传海报1.5万余份，宣传折页10余万份，营造人人知晓、人人遵守、人人维护医保基金安全的良好氛围。

（二）行政执法案件办理

    多举措开展日常督察。采取不定期日巡夜查、突击检查、重点抽查、部门联动、督促定点医药机构自查自纠等形式，累计现场检查医疗机构41家次，夜查有住院业务的医疗机构30家次，现场检查定点零售药店151家次，查阅住院病历500余份，走访群众100余人次。对基金使用量靠前的五家一级医院、糖化血红蛋白、限定性别类项目药品、限定儿童药品、疑似违规线索等开展专项检查。对通过投诉举报、司法机关移交、交叉检查反馈等渠道接到的问题线索展开核查，对符合立案标准的案件进行立案调查处理。法院移交1起案件、公安机关移交10起案件、市局交叉检查移交2起案件、投诉举报3起案件已全部办结。

（三）行政处罚情况

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会救助暂行办法》等规定，依法对违法违规定点医药机构进行处罚，2024年对两家定点医疗机构进行了行政处罚。

（四）落实“三项制度”

行政执法过程中，佩戴执法记录仪，对执法人员执法过程进行监督。同时完备调查询问笔录、现场检查笔录、工作照片等纸质记录和文书资料。对重大执法情况进行法制审核，由法规股提出初审意见，再提交党组集体讨论决定，严格落实法制审核工作。

二、存在问题

一是执法人员力量薄弱，工作推动存在困难。我区辖区两定机构点多面广，行政执法工作人员较少，完成全区400多家定点医药机构的全覆盖督察检查难度较大。二是执法队伍能力素质有待提高，部分执法人员业务水平不高，需要进一步加强对医疗保障相关的法律、政策法规的系统学习和研究。三是法制审核部门无取得法律职业资格人员。

三、下步工作计划

加强执法队伍建设，抓好学习和培训工作，提高执法人员素质，做到程序合法、方式遵法、标准依法、保障用法，全面推进医保工作规范化和法治化建设。行政执法工作是维护社会公平正义、促进经济社会发展的重要保障。我们将继续以高度的责任感和使命感，扎实做好行政执法工作，为构建和谐社会、推动经济社会发展作出新的更大贡献。

孟津区医疗保障局

  2025年1月21日

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