2023年，在区委区政府和市医保局的正确领导下，孟津区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实法治政府建设的各项工作要求，依法规范开展医疗保障行政执法工作，大力推进医疗保障基金监管制度和执法体系建设，持续提升依法行政能力，现将工作开展情况报告如下：

一、行政执法工作开展情况

（一）行政执法体制机制建设

一是加强组织领导。局领导班子高度重视行政执法工作，认真学习领会习近平总书记关于全面依法治国的重要论述和中央、省、市、区委全面依法治理系列会议精神，把行政执法工作纳入重要议事议程。二是规范行政执法行为。为严格依法行政，加强医保基金行政执法监督，我局成立了案件审查委员会，负责全区内立案查处的重大案件进行集体审核，2023年共审核案件2起。三是加强普法宣传教育。深入开展法治宣传教育。组织开展2023年医保基金监管集中宣传月活动，累计发放海报5万份、折页10万份、彩页15万份，教育引导参保群众合法合规享受医保政策，警示督导定点医药机构依法依规落实医保政策。

（二）行政执法队伍建设

一是加强学习培训。由领导班子带头学法用法，落实法治建设各项要求；通过集体学习、个人自学等方式多次组织干部职工学习国家法律、党内法规与医保法规，基金监管条例等，进一步增强法律意识。二是加强基金监管队伍建设，加大举报投诉案件的办理，通过剖析案例、以案说法等形式强化基金监管人员业务培训。同时新配备了执法记录仪、执法专用电脑、录音笔等设备，充实硬件力量。

二、行政执法具体情况

（一）行政执法案件办理

采取突击检查抽查、重点检查等方式，不定期不定点对定点医药机构开展监督检查。开展诱导住院、虚假住院等骗取医保基金问题专项整治工作，检查具有住院业务的定点医疗机构21家，查阅住院病历500余份、走访群众100余人次；组织开展定点村卫生所（室）基金使用情况专项治理工作，对全区43家定点医疗机构、252家定点村卫生室、140家定点零售药店进行了现场检查，实现全覆盖监管稽核。

（二）行政处罚情况

我局2022年度行政处罚立案2件，结案2件，结案率 100％，罚没金额42.17万元。

（三）行政执法保障

我局一是加强行政执法学习培训。通过定期学习培训、传帮带学习等形式，组织在职在编人员参与行政执法资格学习，提高全体人员的法律意识，打造高素质的医保人才队伍。二是聘请法律顾问。聘请法律顾问在规范性文件审查、协议签订、疑难业务经办，行政执法和债权追偿等方面提供法律咨询和意见，累计进行法律服务10次。三是强化行政执法物资保障。增加医保基金监管预算支出，配备执法设备，保障执法活动正常开展。四是强化医保协议管理，规范医药机构及医保医师医疗服务行为。

三、存在问题

医保执法队伍建设有待加强。一是基金监管力量薄弱。目前从事基金监管工作人员少，难以开展全面、细致的监管，对相关的日常监管及行政执法方面的学习培训不够，在平时工作中不能做到得心应手。二是日常监管检查力度不够大。全区定点医药机构共有400余家，凭借现有人员力量，在不考虑机关安排其他工作的前提下，实现日常监管全覆盖时间长，检查时间仓促，监管检查力度和频次不够大。

四、下步工作计划

下一步，我局将深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，按照上级行政执法工作的安排部署和要求，紧紧围绕区委区政府中心工作，全面依法履行政府职能，完善依法行政制度体系，推动行政执法科学合法，确保行政权力规范透明运行。大力开展打击欺诈骗保政策宣传，教育引导参保群众合法合规享受医保惠民政策，督促定点医药机构依法依规落实医保惠民政策。加大定点医药机构监管力度，持续开展日常检查、专项检查和交叉检查，保持打击欺诈骗保的高压态势。

孟津区医疗保障局

  2024年3月25日

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